Complétez ce formulaire de demande. Dès reception, nous vous contacterons pour de plus amples informations. Si vous avez plusieurs véhicules, merci de remplir un formulaire pour chaque véhicule Coordonnées du PreneurNom de la société(Nécessaire) Nom N° d’entreprise(Nécessaire) Nom Personne de contact(Nécessaire) Nom E-mail(Nécessaire) Numéro de téléphone(Nécessaire)Coordonnées du VéhiculeMarque(Nécessaire) Type(Nécessaire) Puissance en kW(Nécessaire) Date de 1ère immatriculation(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Numéro de chassis(Nécessaire) Numéro de plaque(Nécessaire) Valeur catalogue HTVA(Nécessaire) Type de contratType de garantie en plus de la RC(Nécessaire) Mini-Omnium Full Omnium Fractionnement(Nécessaire) Annuel Semestriel Trimestriel Date de prise d’effet du contratDate(Nécessaire) Jour Mois Année
